■ 해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의5서식] <개정 2019. 6. 25.>
제2심 청구서
※ 색상이 어두운 난은 청구인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일
청 구 인	성 명	생년월일
주 소 (전화번호: )
청 구 내 용
사 건 명
제1심 지방해양안전심판원
제1심 재결일자 및 재결번호	년 월 일 재결 제 호
청구사유	이 유 별 첨
「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제58조 및 같은 법 시행규칙 제21조의4에 따라 위와 같이 제2심을 청구합니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
○○ 지방해양안전심판원 경유
중앙해양안전심판원	귀하
처리절차
청구서 작성	□	경유	□	접수	□	심판ㆍ재결	□	통보
청구인		처리기관 (관할 지방해양안전심판원)		처리기관 (중앙해양안전심판원)		처리기관 (중앙해양안전심판원)		처리기관 (중앙해양안전심판원)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]