■ 해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의6서식] <개정 2019. 6. 25.>
이의신청서
신청인			소속 및 직책						성 명
			○○지방해양안전심판원 조사관
사건진행번호
사 건 명
신청 사유			1. 변경 또는 취소를 구하는 원 결정 2. 변경 또는 취소를 구하는 이유 가. 원 결정을 어떠한 이유로 어떻게 변경할 것을 구하는지 나. 원 결정은 심판절차를 정한 법령의 어느 조항에 위반하였으므로 그 취소를 구하는지
「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제68조 및 같은 법 시행규칙 제21조의5에 따라 위와 같이 결정에 대한 이의를 신청합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
○○ 지방해양안전심판원 경유
중앙해양안전심판원					귀하
처리절차
신청서 작성	□	경유		□		접수		□		검토ㆍ결정	□	통보
신청인		처리기관 (관할 지방해양안전심판원)				처리기관 (중앙해양안전심판원)				처리기관 (중앙해양안전심판원)		처리기관 (관할 지방해양안전심판원)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]