■ 해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의7서식] <개정 2019. 6. 25.>
이의신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	3일
신 청 인	성 명	생년월일
주 소 (전화번호: )
사건진행번호	○○ 해심 제 - 호
사건명
결정 일자
신청 사유
관계서류 및 증거물
「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제68조 및 같은 법 시행규칙 제21조의5에 따라 위와 같이 결정에 대한 이의를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○ 지방해양안전심판원 경유
중앙해양안전심판원	귀하
문의처: ㅇㅇ해양안전심판원 심판관실(전화번호: )
처리절차
신청서 작성	□	경유	□	접수	□	검토ㆍ결정	□	통보
신청인		처리기관 (관할 지방해양안전심판원)		처리기관 (중앙해양안전심판원)		처리기관 (중앙해양안전심판원)		처리기관 (관할 지방해양안전심판원)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]