■ 조세특례제한법 시행규칙 [별지 제4호서식] <신설 2014.3.14>
기술혁신형 합병에 대한 세액공제신청서 및 공제세액계산서
신청법인 (합병법인)	① 법인명			② 사업자등록번호
	③ 대표자 성명			④ 개업일
	⑤ 주소 또는 본점 소재지 (전화번호: )
피합병법인	법인명			사업자등록번호
	대표자 성명			개업일
	주소 또는 본점 소재지 (전화번호: )
	승계한 사업의 내용
합병등기일	년 월 일	합병대가
		계 (++)	주식(출자지분) 가액		합병 전 취득한 피합병법인의 주식 등에 대한 합병신주 교부 간주액				기타
세액공제 계산내용
기술가치산정금액	벤처기업특별법상 평가기관의 피합병법인 특허권등 평가 금액(다만, 다음 금액을 한도로 함) Max(피합병법인에게 지급한 양도가액-순자산시가, 0)
	지급대가 중 피합병법인 특허권 등의 해당 금액 (-)
	피합병법인에 지급한 양도가액
	피합병법인의 순자산시가(-) × 130%
	피합병법인의 자산총액(특허권등 평가가액 제외)
	피합병법인의 부채총액
	기술가치산정금액(, 중 선택한 금액)
세액공제금액 (×10%)
「조세특례제한법 시행령」 제11조의3제14항에 따라 세액공제신청서 및 공제세액계산서를 제출합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
세무서장 귀하
작 성 방 법
란에는 「조세특례제한법 시행령」 제11조의3제3항제1호에 따라 「벤처기업육성에 관한 특별조치법 시행령」 제2조의3제5항 각 호에 따른 기관이 평가한 금액을 적습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]