■ 사행행위 등 규제 및 처벌 특례법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2021. 12. 31.>
사행행위영업	[ ]신규허가 [ ]재허가 [ ]조건부허가	신청서
	(앞 쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	10일
신청인	성 명	주민등록번호
주 소 (전화번호 : )
신청 내용	업소명
소재지
시설규모	면 적	위 치
설치사행기구명	대 수	형 식
제작사	제작번호
목 적
허가기간 . . .부터 . . .까지
시설완료예정일
「사행행위 등 규제 및 처벌 특례법」 제4조제1항·제7조제2항·제8조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항·제5조에 따라 위와 같이 사행행위영업의 (신규·재·조건부) 허가를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
경찰청장 · 시·도경찰청장	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 뒤쪽 참조
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)

신청인

제출서류

1. 정관(법인인 경우만 해당합니다) 1부

2. 사업계획서 1부

3. 타인 소유의 부동산을 사용하는 경우에는 사용 권한을 증명하는 서류 1부

4. 「사행행위 등 규제 및 처벌 특례법」 제5조 및 같은 법 시행령 제3조에 따른 허가요건에 적합함을 증명하는 서류 1부

5. 사행기구의 제조·수입 또는 양도·양수증명서 1부(사행기구를 이용하여 영업을 하는 사행행위영업만 해당합니다)

수수료

1. 복권발행업 및 현상업: 100,000원

2. 그 밖의 사행행위업: 50,000원

담당 공무원

확인사항

1. 법인의 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)

2. 건축물대장 등본

처리절차

신청서 작성	➜	사실조사·현장조사 후 시·도경찰청 발송	➜	결재	➜	통보
(신청인)		(경찰서)		(시·도경찰청)		(신청인)