[별지 제2호서식] <개정 2021. 12. 31.>										(앞쪽)
사행행위 영업허가증 발급대장
가. 복권발행업, 현상업 및 그 밖의 사행행위업 중 추첨, 경품 등의 영업 ( )업
허 가 번 호	허 가 연월일	허 가 명 령	허가자명	허 가 기 간	영 업 장 소		허 가 내 용			허 가 근 거
							발행 및 모집총액	발 행 매 수	등 급 별 당첨금액
			생년월일
나. 사행행위업 중 사행기구를 이용하는 업 ( )업
허 가 번 호	허 가 연월일	영 업 소 명	허가자명	허 가 기 간	영 업 장 소	면적	사행기구			허가근거
							형식	대수	제조 번호
			생년월일
210mm×297mm[보존용지(1종) 70g/㎡]

(뒤쪽)
설치사행기구의 내용
종 류	제 조 회 사	형 식(당첨률)	제 조 번 호
변경 및 처분사항
일자 및 근거	내 용	확 인