[별지 제3호서식] <개정 2009.9.30>
제 호
사행기구 이용업 허가증
대 표 자		이 름				주민등록번호		-
		주 소
영업의 종류
영업소 상호
영업소 소재지
목 적
허 가 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
설치 사행 기구	종 류:
	수 량:
	제 조 회 사:
	제 조 번 호:
	형식(당첨확률):
「사행행위 등 규제 및 처벌 특례법」 제4조에 따라 위와 같이 업을 허가합니다.
년 월 일
				경 찰 청 장			직인
※ 사행행위업 중 사행기구를 이용하는 업의 경우
210x297mm[보존용지(1급) 70g/㎡]