[별지 제4호서식] <개정 2021. 12. 31.>
제 호
허가증(사행행위 영업 중 경품, 추첨업 등)
대 표 자	이 름					주민등록번호		-
	주 소
영업의 종류
영업소 상호
영업소 소재지
목 적
허 가 기 간
발매방법 및 당첨자 결정
추 첨 일 시 및 장 소
「사행행위 등 규제 및 처벌 특례법」 제4조에 따라 위와 같이 업을 허가합니다. . . .
					경 찰 청 장		직인
※복권발행업, 현상업 및 그 밖의 사행행위업 중 경품, 추첨 등
210x297mm[보존용지(1급) 70g/㎡]