■ 사행행위 등 규제 및 처벌 특례법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2021. 12. 31.>

[  ] 사행행위영업

[  ] 사행기구 제조업

[  ] 사행기구 판매업

허가사항 변경신청서

접수번호

접수일자

처리기간

7일

신청인

성 명

생년월일

주 소

(전화번호 :                       )

변경

신청

내용

영업소 소재지

영업소의 명칭 또는 번호

영업의 종류

영업허가번호

변경신청 내용

변경사유

「사행행위 등 규제 및 처벌 특례법」 제4조제2항ㆍ제13조제3항 및 같은 법 시행규칙 제4조ㆍ제18조에 따라 위와 같이 허가사항을 변경하고자 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

경찰청장 ㆍ 시ㆍ도경찰청장

귀하

첨부서류

1. 허가증

2. 변경내용을 증명할 수 있는 서류 1부

수수료

1. 복권발행업 및 현상업: 50,000원

2. 기타 사행행위업: 25,000원

3. 사행기구 제조업: 50,000원

4. 사행기구 판매업: 25,000원

처리절차

신청서 작성	➜	접수	➜	검토 및 결재	➜	교부
(신청인)		(경찰서ㆍ시ㆍ도경찰청ㆍ경찰청)		(경찰서ㆍ시ㆍ도경찰청ㆍ경찰청)		(신청인)

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]