■ 사행행위 등 규제 및 처벌 특례법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2013.10.22>

사행기구제조업

[  ]신규

[  ]조건부

허가신청서

접수번호

접수일자

처리기간

15일

신청인

성 명

주민등록번호

주 소

(전화번호 :                       )

신청

내용

소재지

(전화번호 :                       )

영업의 종류

영업소명(상호)

제조 및 판매품목

영업설비의 개요

시설완료 예정일

「사행행위 등 규제 및 처벌 특례법」 제13조제1항ㆍ제4항 및 같은 법 시행규칙 제16조ㆍ제18조에 따라 위와 같이 사행기구제조업의 허가를 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

경찰청장

귀하

신청인

제출서류

1. 정관 1부(법인인 경우만 해당합니다)

2. 타인 소유의 부동산을 사용하는 경우, 그 사용할 수 있는 권한을 증명하는 서류 1부

3. 시설 및 설비명세서 1부

4. 제조하고자 하는 사행기구의 품목ㆍ형상ㆍ구조ㆍ재질ㆍ성능ㆍ사용방법 및 당첨금의 시상률에 관한 서류 1부

수수료

100,000원

담당 공무원

확인사항

1. 법인의 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)

2. 건축물대장 등본

처리절차

신청서 작성	➜	접수	➜	검토 및 현장조사	➜	통보
(신청인)		(경찰청)		(경찰청)		(신청인)

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]