[별지 제14호서식] <개정 2009.9.30>				(앞쪽)
제 호
사행기구 ( 업) 허가증
○ 대 표 자:
○ 생년월일(남/녀):
○ 주 소:
○ 영업소 상호:
○ 영업의 종류:
○ 영업소 소재지:
○ 제조 또는 판매품목:
「사행행위 등 규제 및 처벌 특례법」 제13조제1항 및 제2항에 따라 위와 같이 사행기구 제조·판매업을 허가합니다. 년 월 일
		경 찰 청 장			직인
210㎜×297㎜[인쇄용지(특급) 70g/㎡]

변경 및 처분사항			(뒤쪽)
일자 및 근거	내 용	확 인