[별지 제19호서식] <개정 2009.9.30>
사행기구 변조사실 발견보고서 ( )업소
발견업소	업 소 명			업 주 성 명
	소 재 지 (전 화 번 호)
불법사행기구		업 종
		사 행 기 구
		제작연월일
		불 법 내 용
비 고
보고자 발견기사 (서명 또는 인) 확인자 (서명 또는 인) 경찰청장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]