[별지 제20호서식] <개정 2009.9.30>
사행기구 폐기결과 보고서 ( )월분 ( )업소
발 견 업 소	업 소 명				업 주 성 명
	소 재 지 (전화번호)				허 가 번 호 및 일 자
폐 기 사행기구		품 명
		형 식
		제 조 번 호
		수 량
비 고
보고자 업소대표 (서명 또는 인) 확 인 자 (서명 또는 인) 경찰청장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]