[별지 제24호서식] <개정 2009.9.30>
제 호 사행기구 수거증
수거품제조업소의 상 호 소 재 지	성 명				상 호
	소재지
수 거 품 명
수 거 수 량
수 거 사 유
수 거 일 시	시 분			제조연월일			년 월 일
품 목 제 조 허 가 번 호
수 거 장 소			피 수 거 자			(성명 또는 인)
「사행행위 등 규제 및 처벌 특례법」 제20조에 따라 위와 같이 수거하였음을 증명합니다. . . . 수거자 소속 : 성 명 : (인)
210mm×297mm(일반용지 70g/㎡)