■ 농림축산식품부 소관 식품산업진흥법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2019. 7. 8.>
가공식품 원산지인증 신청서
접수번호		접수일자		처리기간	30일
신청인	공장명	설립 일자(연월일)
대표자	사업자등록번호(생년월일)
주소	전화번호 (전자우편: )
신청내용	영업의 종류
신청 품목명(유형)
제품생산 개시 연도
직전 회계연도 연간 생산실적
원재료명 및 원산지
「식품산업진흥법」 제22조의2제1항 및 「농림축산식품부 소관 식품산업진흥법 시행규칙」 제19조제1항에 따라 원산지 인증을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
우수식품등인증기관의 장 귀하
첨부서류	1. 인증 신청 품목의 품목제조보고서 사본 1부 2. 최근 1년간 해당 가공식품 품목의 원재료 구매ㆍ조달 실적서류 1부 3. 해당 원재료의 원산지를 증명할 수 있는 서류 1부	수수료 「농림축산식품부 소관 식품산업진흥법 시행규칙」 제27조제1항에 따른 수수료
정보 이용 동의서
1. 우수식품등인증 업무처리를 목적으로 상기 신청인 정보 와 신청내용을 인증 유효기간 동안 수집ㆍ이용함에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
2. 우수식품등인증을 받은 식품의 유통활성화를 목적으로 우수식품등인증을 받은 자의 정보와 인증내용을 국립농산물품질관리원 홈페이지(우수식품정보시스템)에 공개하고, 우수식품등 유통 활성화사업에 활용할 수 있도록 같은 내용을 해당 지방자치단체 등에 제공함에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	심 사	□	결 재	□	인증서 발급
신청인		처 리 기 관 (우수식품등인증기관)		처 리 기 관 (우수식품등인증기관)		처 리 기 관 (우수식품등인증기관)		(통보)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]