■ 농림축산식품부 소관 식품산업진흥법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2019. 7. 8.>
음식점등 원산지인증 신청서
접수번호		접수일자		처리기간	30일
신청인	사업장(업소)명	소재지
대표자	사업자등록번호(생년월일)
사업장규모(㎡)	전화번호 (전자우편: )
신청내용	영업의 종류
개업 일자(연월일)
연간 매출액
주메뉴명
식재료 원산지
「식품산업진흥법」 제22조의2제1항 및 「농림축산식품부 소관 식품산업진흥법 시행규칙」 제19조제1항에 따라 원산지 인증을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
우수식품등인증기관의 장 귀하
첨부서류	1. 인증신청 음식점등의 주메뉴 및 부식류 일람표 1부 2. 최근 1년간 해당 음식점등의 식재료 구매ㆍ조달 실적서류 1부 3. 해당 식재료의 원산지를 증명할 수 있는 서류 1부	수수료 「농림축산식품부 소관 식품산업진흥법 시행규칙」제27조제1항에 따른 수수료
정보 이용 동의서
1. 우수식품등인증 업무처리를 목적으로 상기 신청인 정보와 신청내용을 인증 유효기간 동안 수집ㆍ이용함에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
2. 우수식품등인증을 받은 음식점등의 유통활성화를 목적으로 우수식품등인증을 받은 자의 정보와 인증내용을 국립농산물품질관리원 홈페이지(우수식품정보시스템)에 공개하고, 우수식품등 유통 활성화사업에 활용할 수 있도록 같은 내용을 해당 지방자치단체 등에 제공함에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	심 사	□	결 재	□	인증서 발급
신청인		처 리 기 관 (우수식품등인증기관)		처 리 기 관 (우수식품등인증기관)		처 리 기 관 (우수식품등인증기관)		(통보)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]