■ 농림축산식품부 소관 식품산업진흥법 시행규칙 [별지 제13호의3서식] <개정 2019. 7. 8.>
원산지 인증서	[ ] 재발급 [ ] 변 경	신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	3일 (기재사항이 변경된 경우는 10일)
신청인	업체명	전화번호
소재지
대표자	성명	사업자등록번호(생년월일)
전자우편
인증품목 (인증사업장)	인증번호
인증 일자(연월일)
품목 또는 영업종류
구 분	변경 전	변경 후	변경 연월일
사 유
「농림축산식품부 소관 식품산업진흥법 시행규칙」 제21조제4항에 따라 원산지인증 인증서 재발급(변경)을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
우수식품등인증기관의 장 귀하
첨부서류	1. 원산지 인증서(훼손 또는 변경 신청의 경우만 해당합니다) 2. 변경 사실을 증명하는 서류 1부(변경 신청의 경우만 해당합니다)	수수료 「농림축산식품부 소관 식품산업진흥법 시행규칙」 제27조제1항에 따른 수수료
처 리 절 차
신청서	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	인증서 재발급
	처리기관: 우수식품등인증기관
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]