■ 농림축산식품부 소관 식품산업진흥법 시행규칙 [별지 제13호의4서식] <개정 2019. 7. 8.>
가공식품 원산지인증 정기심사 신청서
접수번호		접수일자		처리기간	30일
신청인	공장명	설립 일자(연월일)
대표자	사업자등록번호(생년월일)
주소	전화번호 (전자우편)
신청내용	영업의 종류
신청 품목명(유형)
제품생산 개시 연도
직전 회계연도 연간 생산실적
원료명 및 원산지
인증번호
인증 일자(연월일)
「식품산업진흥법」제22조의2제4항 및 「농림축산식품부 소관 식품산업진흥법 시행규칙」 제23조제2항에 따라 가공식품 원산지인증 정기심사를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
우수식품등인증기관의 장 귀하
첨부서류	1. 가공식품별 품목제조보고서 사본 1부 2. 최근 1년간 신청 품목별 원재료 구매ㆍ조달 실적서류 1부 3. 해당 원재료의 원산지를 증명할 수 있는 서류 1부	수수료 「농림축산식품부 소관 식품산업진흥법 시행규칙」 제27조제1항에 따른 수수료
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	심 사	□	결 재	□	인증서 발급
신청인		처 리 기 관 (우수식품등인증기관)		처 리 기 관 (우수식품등인증기관)		처 리 기 관 (우수식품등인증기관)		(통보)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]