■ 재건축초과이익 환수에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2017. 9. 5.>
재건축부담금 부과징수대장
								(1쪽)
기록자 (서명 또는 인) 확인자 (서명 또는 인)
1. 재건축사업에 관한 사항
사 업 명
위 치
사업개요
시행기간
인·허가 행정청						사업시행 근거법률
인·허가일						통보일
2. 사업시행자에 관한 사항
조합의 명칭
주된 사무소의 소재지
대표자	성 명					생년월일
	주 소					전화번호
3. 사업 또는 시행자에 관한 변경사항
구분		변경내용		변경연월일	구분		변경내용			변경연월일
210㎜×297㎜〔백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)〕

(2쪽)
4. 재건축부담금 부과·징수에 관한 사항
구분					최종		일부준공·사용개시·처분 등
종료시점 주택가격	부과종료시점
	주택개요
	종료시점 공시가격
	종료시점 실거래가
	산정방법
개발비용	총액
	공사비, 설계감리비, 부대비용, 기타비용 등
	제세공과금
	국가·지방자치단체에 제공 또는 기부한 공공시설 또는 토지
	조합의 운영 경비
	개발비용에 계상되는 양도소득세액
정상주택가격 상승분	가액
	산정방법
개시시점 주택가격	부과개시시점
	주택개요
	개시시점 공시가격
	산정방법
부과결정내용	예정통지가액
	결정가액
	사유
	결정일자
	고지일자
경정 등 그 밖의 사유 기재
구분		발생일자	사유	구분		발생일자		사유
210㎜×297㎜〔백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)〕

(3쪽)
5. 재건축사업 인가 등에 관한 사항
대상 사업명
근거 법률
사업개요
인허가 일자
사업 시행자	조합의 명칭
	주된 사무소의 주소지
	대표자	성명
		주소
		전화번호
사업시행기간
6. 재건축사업에 대한 조사 등에 관한 사항
내 용
7. 재건축부담금 납부에 관한 사항
분할납부에 관한 사항
신 청 일
허 가 일
사 유
분할납부 허가내용
납부연월일			재건축부담금	이자금액	납부해야 할 부담금
210㎜×297㎜〔백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)〕

(4쪽)
물납에 관한 사항
신청일				허가일
사 유
납부가액
물납주택
소재지	대상면적	위치		가격				부담금액		차액
계
납부독촉에 관한 사항
독촉일					사유
8. 과태료에 관한 사항
고지일	과태료 금액			사유
9. 재건축부담금 사전징수 및 예치에 관한 사항
10. 기재자에 관한 사항
작성일	직급		성명			서명			기재사유
11. 그 밖의 사항
특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 (인)
210㎜×297㎜〔백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)〕