■ 재건축초과이익 환수에 관한 법률 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2017. 9. 5.>
행정기관명 수신자 국토교통부장관 (경유) 제 목 ( )분기 재건축부담금 부과·징수·납입·물납 등 실적 보고서
「재건축초과이익 환수에 관한 법률 시행령」 제17조제4항 및 같은 법 시행규칙 제22조에 따라 재건축부담금의 부과실적, 징수실적, 납입실적, 물납실적을 다음(붙임)과 같이 보고합니다. (단위 : 원)
사업명	납부의무자	부과금액	부과일	징수금액
성명	생년월일	주소	계	현금	물납	징수일
주택도시 기금	도시·주거 환경정비기금	특별회계	가산금	환급금액
재정비 촉진	국민주택 사업
현금	물납	현금	물납	현금	물납	현금	물납	현금	물납	계	부담금	가산금 등
특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 (인)
기안자 (직위/직급) 서명	검토자 (직위/직급) 서명	결재자 (직위/직급) 서명
협조자 (직위/직급) 서명
시행	처리과-일련번호(시행일자)	접수	처리과명-일련번호(접수일자)
우	주소	/	홈페이지 주소
전화( )	전송( )	/	공무원의 공식 전자우편주소	/	공개구분