■ 공익사업을 위한 토지 등의 취득 및 보상에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2016. 6. 14.>

제            호

[ ] 장해물 제거	허가증
[ ] 토지를 파는 행위

1.	성명(또는 명칭)	:
2.	주소	:
3.	사업의 종류	:
4.	사업목적	:
5.	기간	:	년 월 일 ∼ 년 월 일
6.	허 가 내 용

가. 장해물 제거 또는 토지를 파는 행위가 필요한 토지의 소재지ㆍ지번
나. 장해물의 종류 및 수량
다. 장해물 제거의 방법 및 토지의 면적
라. 토지소유자 및 점유자의 성명

「공익사업을 위한 토지 등의 취득 및 보상에 관한 법률」 제12조제1항에 따라 위와 같이 장해물의 제거 또는 토지를 파는 행위를 허가합니다.

년       월       일

특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[백상지 150g/㎡]