■ 공익사업을 위한 토지 등의 취득 및 보상에 관한 법률 시행규칙[별지 제14호서식] <개정 2016. 6. 14.>

협의성립확인신청서

(앞쪽)

접수번호

접수일

신청인

(사업시행자)

성명 또는 명칭

주소

협의가 성립된 토지등의 명세

소재지

지번

지목 (물건의 종류 및 구조)

면적 (수량)

보상액

지급일

토지 또는 물건의 소유자

관계인

성명 또는 명칭

주소

성명 또는 명칭

주소

권리의 종류

토지 또는 물건을

사용하는 경우

사용 방법

사용 기간

협의에 의하여 취득하거나 소멸되는 권리

취득하는 권리 및 취득시기

소멸되는 권리 및 소멸시기

년   월   일 사업인정의 고시가 있었던             사업에 관하여 위와 같이 협의가 성립되었으므로 「공익사업을 위한 토지 등의 취득 및 보상에 관한 법률」 제29조제1항ㆍ제3항 및 같은 법 시행령 제13조제1항에 따라 위와 같이 협의성립의 확인을 신청합니다.

년     월     일

신청인(사업시행자)	인

토지수용위원회 위원장

귀하

첨부서류

1. 토지소유자 및 관계인의 동의서 1부

2. 계약서 1부

3. 토지조서 및 물건조서 각 1부

4. 사업계획서 1부

5. 공증을 받은 서류 1부(「공익사업을 위한 토지 등의 취득 및 보상에 관한 법률」 제29조제3항에 따라 공증을 받은 경우에만 제출합니다)

수수료

「공익사업을 위한 토지 등의 취득 및 보상에 관한 법률 시행규칙」 별표 1에서 정하는 금액

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인 (사업시행자)				처리기관(담당 부서)
				토지수용위원회(협의성립 담당 부서)
	신청서 작성 (토지소유자 및 관계인 동의를 받은 경우)					▶	접수
						▶
	신청서 작성 (「공증인법」에 따라 공증을 받은 경우)						▼
							검토
							▼
							시ㆍ군ㆍ구의 게시판에 공고(14일 이상) 및 통지
							▼
							조사 및 심리
							▼
						▶	재결
	확인서 송달	◀