■ 공익사업을 위한 토지 등의 취득 및 보상에 관한 법률 시행규칙[별지 제20호서식] <개정 2016. 6. 14.>

손실보상재결신청서

접수번호

접수일

재결의 신청인

성명 또는 명칭

주소

신청의 상대방

성명 또는 명칭

주소

공익사업의 종류 및 명칭

손실발생 내용

손실보상액과 그 명세

협의 경위

「공익사업을 위한 토지 등의 취득 및 보상에 관한 법률」 (□제9조제7항 □제80조제2항) 및 같은 법 시행령(□제6조의2 □제42조제1항)에 따라 위와 같이 재결을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

토지수용위원회 위원장

귀하

첨부서류

없음

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	검토	□	의견청취 및 심리	□	재결	□	재결서 송달
신청인		처리기관 (토지수용위원회)								신청인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]