■ 석탄산업법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2013.3.23>
실지조사신청서
	(앞 쪽)
접수번호		접수일			처리기간	50일
신청인	상호 또는 명칭:	설립연월일:
대표자 성명:	생년월일:
주소: (전화번호: )
신청인의 광업권표시	광구소재지:
등록번호 제 호	광업지적 지적 제 호
광종명:	면적 헥타
인접광구의 광업권표시	광구소재지:
등록번호 제 호	광업지적 지적 제 호
광종명:	면적 헥타
조사신청 사유:
갱도 유무:
「석탄산업법」 제39조제2항 및 같은 법 시행령 제43조제1항에 따라 실지조사를 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
산업통상자원부장관 귀하
첨부서류	1. 실지조사를 할 자의 명부와 그 자격을 증명하는 서류 1부 2. 실지조사를 하려는 지점을 표시하는 광구도 1부 3. 실지조사에 대한 협조 및 안전대책강구에 관한 협조각서 1부	수수료
없음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인	처리기관
산업통상자원부
	신청			▶	접수
		▼
		검토		인접광구 광업권자 에게 통보
			▶ ▶
	▼			▼
	검토	◀			의견서
	▼
	통보	◀			실지조사 계획수립
◀
	▼
	실지조사 실시
	▼
	실지조사 보고서접수
	▼
	검토
	▼
	결과통보	◀			기안ㆍ결재
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]