■ 해외이주법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2023. 5. 4.>

해외이주 포기 확인서

확인번호

확인일자

처리기간

즉시

신고인

성명

주민등록번호

주소

연락처

이주번호

여권발급일

이주예정국

여권번호

동반 가족 중 동시 포기 신고자명

성  명

주민등록번호

여권번호

관  계

「해외이주법」 제11조 및 같은 법 시행규칙 제12조에 따라 위 사람의 해외이주 포기 사실을 확인합니다.

년     월     일

재 외 동 포 청 장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]