■ 정부 표창 규정 [별지 제12호서식] <개정 2017. 7. 26.>

수치 재교부 신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일

처리기간

7일

신청인

성명

생년월일

주소

전화번호

수훈자와의 관계(대표자, 대리인)

수훈자

(단체명)

훈격(勳格)

수훈일

증서번호

신청 사유

「정부 표창 규정」 제17조제3항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

행정안전부장관 귀하

신청인

제출서류

대표자: 신분증 사본 1부, 정부 표창을 받은 기관 또는 단체의 설립을 증명하는 서류(법인이 아닌 경우에만 제출합니다)

대리인: 위임장 1부, 정부 표창을 받은 기관 또는 단체의 대표자 신분증 사본 1부, 대리인의 신분증 사본 1부, 정부 표창을 받은 기관 또는 단체의 설립을 증명하는 서류(법인이 아닌 경우에만 제출합니다)

제작비는 신청인이 부담합니다.

(「정부 표창 규정」 제17조제4항)

담당 공무원

확인사항

법인등기부등본(법인이 아닌 경우에는 대표자의 주민등록표 등본ㆍ초본)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 중 대표자의 주민등록표 등본ㆍ초본을 확인하는 것에 동의합니다.   *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

법인 등록번호

신청인

(서명 또는 인)

처 리 절 차

신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	제작 승인	□	제작	□	교부

신청인

처리기관: 행정안전부(상훈업무 담당부서)

처리기관: 정부표창 제작업체

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]