■ 수산업ㆍ어촌 공익기능 증진을 위한 직접지불제도 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식]
친환경수산물(유기수산물ㆍ무항생제수산물 등) 생산지원 직접지불금 지급대상자 선정신청서 (3쪽 중 1쪽)
접수번호							접수일								처리기간				60일
신청인	성 명 (대표자명)												양식장명 (법 인 명)
	주 소 (법인소재지)												주민등록번호 (법인등록번호)
	전자우편												전화번호 또는 휴대전화번호
	입금계좌				(은행명)				(예금주)				(계좌번호)
인허가 현황	양식업종류			[ ]면허(면허번호: ) [ ]허가(허가번호: )
	어업경영체 등록여부			[ ]등록(등록번호: ) [ ]그 외(「상법」상 회사에 해당하는 경우)
	HACCP 등록여부			[ ]등록(등록번호: ) [ ]HACCP 등록 대상에 해당되지 않음
인증 품목	인증 종류		인증 양식장 소재지 (해역의 경우 어장 위치)									양식장 면적 (ha)		인증 면적 (ha)		전년도 인증품 생산량 (톤/년)		전년도 인증품 생산금액 (천원/년)			과거 지급 현황 (횟수)
			시ㆍ군ㆍ구			읍ㆍ면		리ㆍ동		지번 (지선)
합 계																					-
「수산업ㆍ어촌 공익기능 증진을 위한 직접지불제도 운영에 관한 법률 시행령」 제10조제1항 및 「수산업ㆍ어촌 공익기능 증진을 위한 직접지불제도 운영에 관한 법률 시행규칙」 제15조제1항에 따라 위와 같이 친환경수산물생산지원직접지불금 지급대상자 선정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신청인 제출서류		1. 「해양수산부 소관 친환경농어업 육성 및 유기식품 등의 관리ㆍ지원에 관한 법률 시행규칙」 제13조에 따른 인증서 사본 2. 「농수산물 품질관리법 시행규칙」 제88조제3항에 따라 발급받은 위해요소중점관리기준 이행시설 등록증 사본 3. 양식업면허ㆍ허가 정보 등을 확인할 수 있는 서류 4. 직접지불금 입금 통장 사본 5. 연간 인증품목 생산량 및 매출을 증명하는 서류																		수수료 없음
담당 공무원 확인사항		1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 어업경영체 등록(변경등록)확인서
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(3쪽 중 2쪽)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「수산업ㆍ어촌 공익기능 증진을 위한 직접지불제도 운영에 관한 법률 시행령」 제17조제1항에 따른 전자정보시스템과 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 신청인이 공무원의 확인에 동의하지 않으면 해당 서류를 직접 제출해야 합니다. 이 경우 해당 서류를 제출하지 않으면 친환경수산물생산지원직접지불금의 지급이 제한될 수 있습니다.

년      월      일

동의자(신청인)                 (서명 또는 인)

개인정보의 이용 및 제3자 제공ㆍ활용 동의

1. 이 신청서에 기재한 신청인의 개인정보를 해양수산부 및 그 소속기관, 지방자치단체 및 그 소속기관, 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관(이하 "공공기관"이라 합니다)의 수산업ㆍ어촌 관련 융자ㆍ보조금 등의 관리 등을 위한 기초자료로 이용하는 것에 동의합니다.       [   ] 동의   [   ] 거부

2. 이 신청서에 기재한 신청인의 개인정보를 이용하여 해양수산부 및 그 소속기관, 지방자치단체 및 그 소속기관, 공공기관 등으로부터 어업경영정보의 등록ㆍ변경등록, 공익직접지불금 등 보조금 정보, 그 밖의 안내 정보를 문자메시지 또는 우편으로 받아보는 것에 동의합니다.      [   ] 동의   [   ] 거부

3. 이 신청서에 기재한 신청인의 개인정보를 「수산업ㆍ어촌 공익기능 증진을 위한 직접지불제도 운영에 관한 법률」에 따른 공익직접지불금 및 그 밖의 수산업ㆍ어촌 관련 융자ㆍ보조금 등의 지급대상자 신청, 선정 심사 및 공개, 보조금 등의 부정ㆍ중복 지원 방지 등을 위한 확인 자료로 활용하는 것에 동의합니다.      [   ] 동의   [   ] 거부

4. 이 신청서에 기재한 신청인의 개인정보를 「농어업경영체 육성 및 지원에 관한 법률」 제5조에 따른 등록정보(이하 "등록정보"라 합니다)의 확인, 「수산업ㆍ어촌 공익기능 증진을 위한 직접지불제도 운영에 관한 법률」 및 같은 법 시행령에 따른 신청ㆍ점검ㆍ지급 등을 위해 관계 행정기관 및 그 소속기관, 지방자치단체 및 그 소속기관, 관할 세무서, 공공기관 등에 제공하고, 신청ㆍ등록정보와 관련된 개인정보를 제공받아 활용하는 것에 동의합니다.     [   ] 동의   [   ] 거부

※ 위의 개인정보의 이용 및 제3자 제공ㆍ활용 동의는 어업경영체 등록이 말소되는 날까지 유효하며(등록정보를 변경하는 경우에도 이하 같습니다), 해양수산부 및 그 소속기관과 지방자치단체는 등록 말소 후에도 보조금 등 수령 정보 관리 등을 위해 위 개인정보를 보유ㆍ이용할 수 있습니다.

※ 위의 개인정보의 이용 및 제3자 제공ㆍ활용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 공익직접지불금의 지급이 제한될 수 있습니다.

년       월       일

동의자(신청인)                 (서명 또는 인)

작 성 방 법

1. 글자는 검정색을 사용하여 한글로 명확히 적어야 합니다.

2. "신청인"란에는 신청인의 인적사항 또는 법인 등록사항을 적습니다.

3. "입금계좌"란에는 친환경수산물생산지원직접지불금을 수령할 계좌정보를 적습니다.

4. "양식업종류"란에는 신청인이 면허ㆍ허가받은 양식업의 종류에 √표시를 한 후 ( )안에 면허ㆍ허가번호를 적습니다. 이 때 면허ㆍ허가번호는 유기수산물 또는 무항생제수산물 등으로 인증받은 품목을 생산하는 양식장에 관한 정보를 적습니다.

5. "어업경영체 등록여부"란에는 해당란에 √표시를 하며 등록한 경우 등록번호를 ( )안에 적습니다.

6. "HACCP 등록여부"란에는 해당란에 √표시를 하며 등록한 경우 등록번호를 ( )안에 적습니다.

7. "인증품목"란에는 유기수산물, 무항생제수산물 또는 활성처리제 비사용 수산물로 인증받은 품목을 적습니다.

8. "인증종류"란에는 유기수산물, 무항생제수산물 또는 활성처리제 비사용 수산물 중 하나를 적습니다.

9. "양식장 면적"란에는 양식장면허ㆍ허가를 받은 전체 면적을 적습니다.

10. "인증면적"란에는 양식장의 면허ㆍ허가 면적 중 유기수산물, 무항생제수산물 또는 활성처리제 비사용 수산물로 인증받은 품목을 생산하는 면적을 적습니다.

11. "전년도 인증품 생산량"란에는 품목별로 전년도 유기수산물, 무항생제수산물 또는 활성처리제 비사용 수산물로 인증받은 품목의 생산량을 적습니다.

12. "전년도 인증품 생산금액"란에는 품목별로 전년도 유기수산물, 무항생제수산물 또는 활성처리제 비사용 수산물로 인증받은 품목의 생산금액을 적습니다.

13. "과거지급현황"란에는 품목별로 친환경수산물생산지원직접지불금을 지급받은 횟수를 적습니다.

처 리 절 차

신청인		처리기관
신청서 작성 및 제출	□	접수 및 제출	□	친환경수산물 생산지원 직접지불금 지급대상자 선정 및 선정통지서 발급	□	친환경수산물 생산지원 직접지불금 지급
		(특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수 또는 자치구의 구청장)

[붙임]		(3쪽 중 3쪽)
개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공ㆍ조회에 관한 사항
1. 수집ㆍ이용에 관한 사항
수집ㆍ이용 목적	￭ 친환경수산물생산지원직접지불금 지원 시 신청 정보의 사실 여부 확인, 지급대상자의 지급요건 충족 여부 확인, 보조금 등의 부정ㆍ중복지원 방지 등 사업 수행에 필요한 범위에서 활용
수집ㆍ이용하려는 개인정보의 항목	￭ 개인식별정보: 신청인의 성명(법인의 명칭), 주민(외국인)등록번호 등 고유식별정보(법인등록정보), 주소ㆍ전화번호 등 연락처 ￭ 어업경영정보: 양식업면허ㆍ허가 정보(어업종류 및 번호), 친환경수산물 인증정보, 어업경영체 등록정보, HACCP 이행시설 등록정보 ￭ 그 밖에 지원과 관련하여 확인이 필요한 정보: 친환경수산물생산지원직접지불금 수령 금융계좌정보
개인정보의 보유 및 이용 기간	￭ 수집ㆍ이용 동의일부터 사업 시행 기간까지(사후관리기간을 포함합니다)
2. 제공ㆍ조회에 관한 사항
개인정보를 제공 받는 자	￭ 관계 중앙행정기관과 그 소속기관, 지방자치단체, 국민건강보험공단 등 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관
개인정보를 제공 받는 자의 개인 정보 이용 목적	￭ 친환경수산물생산지원직접지불금 신청대상, 지급요건 충족 여부 심사를 위한 자료로 활용 ￭ 친환경수산물생산지원직접지불금의 부정ㆍ중복 수령 여부 확인을 위한 자료로 활용
제공ㆍ조회 및 요청할 개인정보의 항목	￭ 개인식별정보: 신청인의 성명(법인의 명칭), 주민(외국인)등록번호 등 고유식별정보(법인등록정보), 주소ㆍ전화번호 등 연락처 ￭ 어업경영정보: 양식업면허ㆍ허가 정보(어업종류 및 번호), 친환경수산물 인증정보, 어업경영체 등록정보, HACCP 이행시설 등록정보 ￭ 그 밖에 지원과 관련하여 확인이 필요한 정보: 친환경수산물생산지원직접지불금 수령 금융계좌정보
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	￭ 제공ㆍ조회 동의일부터 사업 시행기간까지(친환경수산물생산지원직접지불금 지급요건 충족 여부 확인, 친환경수산물생산지원직접지불금 등 중복 지원 방지, 사후관리 등 사업 시행을 위해 필요한 범위에서만 보유ㆍ이용합니다)