■ 수산업ㆍ어촌 공익기능 증진을 위한 직접지불제도 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식]
친환경수산물(배합사료) 생산지원 직접지불금 지급대상자 선정신청서 (3쪽 중 1쪽)
접수번호					접수일								처리기간				60일
신 청 인	성 명 (대표자명)										양식장명 (법 인 명)
	주 소 (법인소재지)										주민등록번호 (법인등록번호)
	전자우편										전화번호 또는 휴대전화번호
	입금계좌		(은행명)								(예금주)				(계좌번호)
인허가 및 양식현황	어업경영체 등록여부					[ ]등록(등록번호: ) [ ]그 외(「상법」상 회사에 해당하는 경우)
	양식품종	면허ㆍ허가번호				양식장소재지(어장소재지)								양식장 면허ㆍ허가 면적 (ha)			품종별 양식면적 (ha)		과거 지급 현황 (횟수)
						시ㆍ군ㆍ구	읍ㆍ면			리ㆍ동		지번 (지선)
	합 계																		-
배합사료 사용계획	양식품종			연간 양식생산량(톤/년)					연간 배합사료 사용 계획량(톤/년)							사용 예정 제품명
	합 계															-
「수산업ㆍ어촌 공익기능 증진을 위한 직접지불제도 운영에 관한 법률 시행령」 제10조제1항 및 「수산업ㆍ어촌 공익기능 증진을 위한 직접지불제도 운영에 관한 법률 시행규칙」 제15조제2항에 따라 위와 같이 친환경수산물생산지원직접지불금 지급대상자 선정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신청인 제출서류	1. 양식업면허ㆍ허가 정보 등을 확인할 수 있는 서류 2. 직접지불금 입금 통장 사본 3. 「수산업ㆍ어촌 공익기능 증진을 위한 직접지불제도 운영에 관한 법률 시행령」 제9조제3호가목에 따른 배합사료의 사용 여부를 증명하는 서류 4. 연간 품종별 생산량 및 매출을 증명하는 서류																	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 어업경영체 등록(변경등록)확인서
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(3쪽 중 2쪽)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「수산업ㆍ어촌 공익기능 증진을 위한 직접지불제도 운영에 관한 법률 시행령」 제17조제1항에 따른 전자정보시스템과 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 신청인이 공무원의 확인에 동의하지 않으면 해당 서류를 직접 제출해야 합니다. 이 경우 해당 서류를 제출하지 않으면 친환경수산물 생산지원 직접지불금의 지급이 제한될 수 있습니다.

년      월      일

동의자(신청인)                 (서명 또는 인)

개인정보의 이용 및 제3자 제공ㆍ활용 동의

1. 이 신청서에 기재한 신청인의 개인정보를 해양수산부 및 그 소속기관, 지방자치단체 및 그 소속기관, 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관(이하 "공공기관"이라 합니다)의 수산업ㆍ어촌 관련 융자ㆍ보조금 등의 관리 등을 위한 기초자료로 이용하는 것에 동의합니다.       [   ] 동의   [   ] 거부

2. 이 신청서에 기재한 신청인의 개인정보를 이용하여 해양수산부 및 그 소속기관, 지방자치단체 및 그 소속기관, 공공기관 등으로부터 어업경영정보의 등록ㆍ변경등록, 공익직접지불금 등 보조금 정보, 그 밖의 안내 정보를 문자메시지 또는 우편으로 받아보는 것에 동의합니다.      [   ] 동의   [   ] 거부

3. 이 신청서에 기재한 신청인의 개인정보를 「수산업ㆍ어촌 공익기능 증진을 위한 직접지불제도 운영에 관한 법률」에 따른 공익직접지불금 및 그 밖의 수산업ㆍ어촌 관련 융자ㆍ보조금 등의 지급대상자 신청, 선정 심사 및 공개, 보조금 등의 부정ㆍ중복 지원 방지 등을 위한 확인 자료로 활용하는 것에 동의합니다.      [   ] 동의   [   ] 거부

4. 이 신청서에 기재한 신청인의 개인정보를 「농어업경영체 육성 및 지원에 관한 법률」 제5조에 따른 등록정보(이하 "등록정보"라 합니다)의 확인, 「수산업ㆍ어촌 공익기능 증진을 위한 직접지불제도 운영에 관한 법률」 및 같은 법 시행령에 따른 신청ㆍ점검ㆍ지급 등을 위해 관계 행정기관 및 그 소속기관, 지방자치단체 및 그 소속기관, 관할 세무서, 공공기관 등에 제공하고, 신청ㆍ등록정보와 관련된 개인정보를 제공받아 활용하는 것에 동의합니다.     [   ] 동의   [   ] 거부

※ 위의 개인정보의 이용 및 제3자 제공ㆍ활용 동의는 어업경영체 등록이 말소되는 날까지 유효하며(등록정보를 변경하는 경우에도 이하 같습니다), 해양수산부 및 그 소속기관과 지방자치단체는 등록 말소 후에도 보조금 등 수령 정보 관리 등을 위해 위 개인정보를 보유ㆍ이용할 수 있습니다.

※ 위의 개인정보의 이용 및 제3자 제공ㆍ활용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 공익직접지불금의 지급이 제한될 수 있습니다.

년       월       일

동의자(신청인)                 (서명 또는 인)

작 성 방 법

1. 글자는 검정색을 사용하여 한글로 명확히 적어야 합니다.

2."신청인"란에는 신청인의 인적사항 또는 법인 등록사항을 적습니다.

3."입금계좌" 란에는 친환경수산물생산지원직접지불금을 수령할 계좌정보를 적습니다.

4."인허가 및 양식현황"란 중 "어업경영체 등록여부"란에는 해당란에 √표시를 하며 등록한 경우 등록번호를 ( )안에 적고, 그 외 란에는 양식품종별로 신청인이 받은 면허ㆍ허가 정보를 적습니다.

5."배합사료사용계획"란에는 양식품종별로 연간 양식생산량 및 배합사료 사용계획, 사용 예정인 제품명(공급업체명을 같이 적습니다)을 적습니다.

처리절차

신청인		처리기관
신청서 작성 및 제출	□	접수 및 제출	□	친환경수산물 생산지원 직접지불금 지급대상자 선정 및 선정통지서 발급	□	친환경수산물 생산지원 직접지불금 지급
		(특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수 또는 자치구의 구청장)

[붙임]		(3쪽 중 3쪽)
개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공ㆍ조회에 관한 사항
1. 수집ㆍ이용에 관한 사항
수집ㆍ이용 목적	￭ 친환경수산물생산지원직접지불금 지원 시 신청 정보의 사실 여부 확인, 지급요건의 충족 여부 확인, 보조금 등의 부정ㆍ중복지원 방지 등 사업 수행에 필요한 범위에서 활용
수집ㆍ이용하려는 개인정보의 항목	￭ 개인식별정보: 신청인의 성명(법인의 명칭), 주민(외국인)등록번호 등 고유식별정보(법인등록정보), 주소ㆍ전화번호 등 연락처 ￭ 어업경영정보: 양식업면허ㆍ허가 정보(어업종류 및 번호), 어업경영체 등록정보 ￭ 그 밖에 지원과 관련하여 확인이 필요한 정보: 배합사료 공급업체와의 거래 정보, 친환경수산물생산지원직접지불금 수령 금융계좌정보
개인정보의 보유 및 이용 기간	￭ 수집ㆍ이용 동의일부터 사업 시행 기간까지(사후관리기간을 포함합니다)
2. 제공ㆍ조회에 관한 사항
개인정보를 제공 받는 자	￭ 관계 중앙행정기관과 그 소속기관, 지방자치단체, 국민건강보험공단 등 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관
개인정보를 제공 받는 자의 개인 정보 이용 목적	￭ 친환경수산물생산지원직접지불금 신청대상, 지급요건 충족 여부 심사를 위한 자료로 활용 ￭ 친환경수산물생산지원직접지불금의 부정ㆍ중복 수령 여부 확인을 위한 자료로 활용
제공ㆍ조회 및 요청할 개인정보의 항목	￭ 개인식별정보: 신청인의 성명(법인의 명칭), 주민(외국인)등록번호 등 고유식별정보(법인등록정보), 주소ㆍ전화번호 등 연락처 ￭ 어업경영정보: 양식업면허ㆍ허가 정보(어업종류 및 번호), 어업경영체 등록정보 ￭ 그 밖에 지원과 관련하여 확인이 필요한 정보: 배합사료 공급업체와의 거래 정보, 친환경수산물생산지원직접지불금 수령 금융계좌정보
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	￭ 제공ㆍ조회 동의일부터 사업 시행기간까지(친환경수산물생산지원직접지불금 신청대상, 지급요건 충족 여부 확인, 친환경수산물생산지원직접지불금 등 중복 지원 방지, 사후관리 등 사업 시행을 위해 필요한 범위에서만 보유ㆍ이용합니다)