■ 수산업ㆍ어촌 공익기능 증진을 위한 직접지불제도 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호의6서식] <신설 2023. 3. 30.>
어선원직접지불금 지급대상자 선정신청서
※ 6쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 ∨ 표시를 하고, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. (6쪽 중 1쪽)
접수번호					접수일자						처리기간	60일
1. 일반현황
① 신청인		성명		주민등록번호
		주소 (전화번호: )						은행명	계좌번호
② 가족관계 인적정보 작성표(신청인 기준)
②-1 주민등록표상 세대원(세대주 포함) ※ 주민등록표 등본을 기준으로 적습니다.
관계	성명		주민등록번호			관계	성명			주민등록번호
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②-2 주민등록표상 세대를 분리한 가족 구성원 ※ ②-1에 적지 않은 구성원만 적습니다.
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297mm×210mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

	(6쪽 중 2쪽)
2. 어선원직접지불금 신청
	근해어업 허가어선[ ]								연안어업 허가어선[ ]								구획어업ㆍ내수면어업 허가어선 [ ]
번호	선명	어업 허가 번호	어선 번호	선적항	승선 기간 (승선 일수)	출입항 실적	어선원 재해보험가입	어선원 임금	선명	어업 허가 번호	어선 번호	선적항	승선 기간 (승선 일수)	출입항 실적	어선원 재해보험가입	어선원 임금	선명	어업 허가 번호	어선 번호			선적항		승선 기간 (승선 일수)		출입항 실적	어선원 재해보험가입	어선원 임금
합계

(6쪽 중 3쪽)
신청인 확인 사항 ※ 아래 내용을 읽은 후 [ ] 확인 란에 √ 표시합니다.
1. 「수산업ㆍ어촌 공익기능 증진을 위한 직접지불제도 운영에 관한 법률」 제18조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제16조의4제1항에 따라 위와 같이 어선원직접지불금 지급대상자 선정을 신청합니다. [ ] 확인 2. 어선원직접지불금 지급대상자는「수산업ㆍ어촌 공익기능 증진을 위한 직접지불제도 운영에 관한 법률」 제20조제4항ㆍ제6항에 따라, 조사, 장부나 서류의 열람 등에 성실히 협조해야 하며, 정당한 사유 없이 이를 거부ㆍ방해 또는 기피하거나 관련 서류를 보관ㆍ비치하지 않을 경우에는 같은 법 제32조제1항에 따라 과태료가 부과될 수 있음을 고지받았습니다. [ ] 확인 3. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 어선원직접지불금을 신청 또는 수령하는 등의 경우에는 「수산업ㆍ어촌 공익기능 증진을 위한 직접지불제도 운영에 관한 법률」 제21조 및 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 어선원직접지불금의 전부 또는 일부를 지급하지 않으며, 어선원직접지불금의 전부를 지급하지 않게 된 자에 대하여는 3년 이내의 범위에서 공익직접지불금의 지급이 제한될 수 있습니다. 또한 전부 또는 일부를 이미 지급받은 경우에는 「수산업ㆍ어촌 공익기능 증진을 위한 직접지불제도 운영에 관한 법률」 제22조 및 같은 법 시행규칙 제21조에 따라 이미 지급받은 금액은 환수되며, 제재부가금이 부과될 수 있습니다. [ ] 확인 4. 어선원직접지불금 지급대상자 선정신청서는 신청인이 직접 확인ㆍ작성하였으며, 그 내용이 사실과 다를 경우 이와 관련된 모든 책임은 신청인에게 있음을 고지받았습니다. [ ] 확인 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하	확인	읍장ㆍ면장ㆍ동장

(6쪽 중 4쪽)
신청인 첨부서류	1. 별지 제12호의7서식에 따른 어선원 승선사실 확인서와 근로계약서 등 승선사실을 증명할 수 있는 서류 2. 신청인이 「어선원 및 어선재해보상보험법」 제2조제1항제3호의 가족어선원 또는 같은 항 제4호의 어선의 소유자가 아님을 증명하는 서류			수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 가족관계등록전산정보 2. 국내거소신고사실증명 3. 사업자등록증명 4. 선박출항ㆍ입항신고사실확인서 5. 선원승선신고사실확인서 6. 소득금액증명 7. 어선등록필증 8. 어선 입항ㆍ출항정보 9. 어업경영체등록확인서 10. 어업면허증 11. 외국인등록사실증명 12. 입금계좌확인정보 13. 주민등록표 등ㆍ초본 14. 출입국에 관한 사실증명
행정정보 공동이용 등에 대한 동의
신청인(어선원 및 그 외 가족구성원을 말하며, 이하 같습니다)은 담당 공무원이 어선원직접지불금의 지급대상자 여부 및 신청 내용의 사실 여부를 확인하기 위해 「수산업ㆍ어촌 공익기능 증진을 위한 직접지불제도 운영에 관한 법률 시행령」 제17조제1항에 따른 전자정보시스템과 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항란의 서류를 확인하는 것에 동의합니다. 다만, 신청인이 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 첨부해야 합니다. 년 월 일
신청인 (행정정보 공동이용 동의자)		어선원	(서명 또는 인)
		그 외 가족 구성원	(서명 또는 인)
		그 외 가족 구성원	(서명 또는 인)
		그 외 가족 구성원	(서명 또는 인)
		그 외 가족 구성원	(서명 또는 인)

(6쪽 중 5쪽)

개인정보의 이용 및 제3자 제공ㆍ활용 동의

1. 이 신청서에 적힌 신청인(이 신청서에 적힌 어선원 및 그 외 가족 구성원을 말하며, 이하 같습니다)의 개인정보를 해양수산부ㆍ지방해양수산청 및 그 소속기관, 지방자치단체 및 그 소속기관, 「공공기관의 운영에 관한 법률」 제4조에 따른 공공기관(이하 “공공기관”이라 합니다) 및 「수산업협동조합법」에 의한 조합ㆍ중앙회와 중앙회의 자회사(이하 “수산업협동조합등”이라 합니다)의 수산정책지원, 수산정책안내 서비스, 지방 수산정책 지원, 수산업ㆍ어촌 사회 안전망 지원, 수산물의 안전생산 및 유통관리, 융자ㆍ보조금 등의 관리 등 어업경영체 육성 및 지원 등을 위한 기초자료로 이용하는 것에 동의합니다. [   ] 동의   [   ] 거부

2. 이 신청서에 적힌 신청인의 개인정보를 이용하여 해양수산부ㆍ지방해양수산청 및 그 소속기관, 지방자치단체 및 그 소속기관, 공공기관 및 수산업협동조합등으로부터 어업경영정보의 등록ㆍ변경등록, 공익직접지불금 등 수산보조금 정보, 그 밖에 수산정책안내 정보를 문자메시지 또는 우편으로 받아보는 것에 동의합니다. [   ] 동의   [   ] 거부

3. 이 신청서에 적힌 신청인의 개인정보를 「수산업ㆍ어촌 공익기능 증진을 위한 직접지불제도 운영에 관한 법률」에 따른 공익직접지불금 및 그 밖에 수산업ㆍ어촌 관련 융자ㆍ보조금 등의 지급대상자 선정 심사, 보조금 등의 부정ㆍ중복 지원 방지 등을 위한 확인 자료로 활용하는 것에 동의합니다.
[   ] 동의   [   ] 거부

4. 이 신청서에 적힌 신청인의 개인정보를 「농어업경영체 육성 및 지원에 관한 법률」 제5조에 따른 등록정보(이하 “등록정보”라 합니다)의 확인, 「수산업ㆍ어촌 공익기능 증진을 위한 직접지불제도 운영에 관한 법률」 및 같은 법 시행령에 따른 신청ㆍ선정ㆍ점검ㆍ지급 등을 위하여 관계 행정기관 및 그 소속기관, 지방자치단체 및 그 소속기관, 관할 세무서, 공공기관, 수산업협동조합등에 제공하고, 종합소득, 면세유류 배정정보, 어업의 허가ㆍ신고, 양식업의 면허ㆍ허가, 수산종자생산업의 허가, 어선ㆍ어구ㆍ시설 거래내역 등 신청과 관련된 개인정보를 제공받아 활용하는 것에 동의합니다.
[   ] 동의   [   ] 거부

※ 위의 개인정보의 제3자 제공ㆍ활용 동의는 보조금 지급 완료 시까지 활용하며, 해양수산부 및 지방자치단체는 보조금 지급 완료 후에도 보조금 등 수령 정보 관리 등을 위하여 위 개인정보를 보유ㆍ이용할 수 있습니다.

※ 위의 개인정보의 이용 및 제3자 제공ㆍ활용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 공익직접지불금의 지급, 「농어업경영체 육성 및 지원에 관한 법률」 제4조에 따른 융자ㆍ보조금의 지원 등이 제한될 수 있습니다.

년       월       일

신청인

(개인정보 이용ㆍ제공ㆍ활용 동의자)

어선원

(서명 또는 인)

그 외 가족 구성원

(서명 또는 인)

그 외 가족 구성원

(서명 또는 인)

그 외 가족 구성원

(서명 또는 인)

그 외 가족 구성원

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성 및 제출	□	접수	□	조사 및 확인	□	어선원직접지불금 지급대상자 선정	□	선정결과 통지
신청인		승선 어선의 선적항 관할 읍ㆍ면ㆍ동장				특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장		승선 어선의 선적항 관할 읍장ㆍ면장ㆍ동장 신청인

(6쪽 중 6쪽)

작성방법

1. 일반현황: 신청인과 관련한 사항을 작성합니다.

가. ①란은 공익직접지불금을 신청하는 어선원으로 어선원 임금 소득의 주체가 되는 어업인을 말합니다.

나. ②-1란은 주민등록표 등본을 기준으로 작성하며 ‘관계’란에 신청인을 기준으로 “배우자, 부, 모, 자, 녀 등”으로 주민등록표상 세대 내 모든 세대원을 적습니다.

다. ②-2란은 주민등록표상 세대를 달리하는 경우에도 세대를 같이하는 것으로 보는 가족관계증명서에 적혀있는 배우자, 미혼인 19세 미만의 직계비속 또는 주민등록표상 세대를 같이하다가 혼인 외의 사유로 세대를 분리한 사람으로서 세대 분리 기간(세대 분리 기간은 주민등록표상 세대를 달리한 기간으로 산정하되, 그 기간에 실거주지가 같은 기간이 포함되어 있는 경우에는 그 기간을 제외한 기간)이 3년 이내인 어가 구성원의 인적정보를 모두 적습니다.

2. 어선원직접지불금 신청: 담당 공무원은 2쪽에 신청인의 연안어업, 근해어업, 구획어업 및 내수면어업 허가가 있는 어선의 승선 사실을 확인하여 적습니다.

가. 담당 공무원은 신청인의 신청년도의 직전연도 기준 1년간 승선어선 중 연안어업, 근해어업, 구획어업 및 내수면어업 허가어선이 있을 경우 [  ]에 √ 표시를 하고, 해당 어업란에 관련 정보를 승선일자 순으로 적습니다.

나. 해당 허가가 있는 어선의 선명, 어업허가번호, 어선번호, 선적항 등을 적습니다.

다. 승선기간은 “00월 00일 ∼ 00월 00일” 형식으로 작성하고, 해당 승선기간의 승선일수를 “00일”로 적습니다.

라. 출입항실적은 해당 어선에 승선한 기간의 출입항 신고 자료의 제출 여부를 확인하여 ○ 또는 ×로 표시합니다.

마. 「어선원 및 어선 재해보상보험법」 제16조제1항에 따른 어선원등의 재해보상보험 가입 여부 및 관련 자료의 제출 여부를 확인하여 ○ 또는 ×로 표시합니다.

바. 어선원임금은 해당 승선기간의 선원임금 관련 자료의 제출 여부를 확인하여 ○ 또는 ×로 표시합니다.

사. 합계란은 각 어선별 승선일수를 모두 합하여 적습니다.