■ 연구실 안전환경 조성에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식]
연구실사고 조사표
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.																			(앞쪽)
기관명													기관 유형		[ ]대 학 [ ]연구기관 [ ]기업부설(연) [ ]그 밖의 기관
주소
사고 발생 원인 및 발생 경위1)		사고일시			년 월 일 시
		사고 장소			학과(부서)명:
					연구실명: (연구 분야 : )
		연구활동 내용			연구활동 수행 인원, 취급 물질ㆍ기계ㆍ설비, 수행 중이던 연구활동의 개요 등 기록
		사고 발생 당시 상황			불안전한 연구실 환경, 사고자나 동료 연구자의 불안전한 행동 등 기록
피해 현황	인적 피해	성명	성별		출생연도	신분2)		상해부위		상해유형3)	상해ㆍ질병 코드4)			치료 (예상)기간		상해ㆍ질병 완치 여부	후유장해여부 (1∼14급)			보상 여부	보상 금액
		①
		②
		③
		④
		⑤
		※ 인적 피해가 5명을 초과하는 경우, ‘인적 피해 현황’부분만 별지로 추가 작성해 주시기 바랍니다.
	물적 피해	피해물품										피해금액						약 백만원
조치 현황 및 향후 계획		보고 시점까지 내부보고 등 조치 현황 및 향후 계획(치료 및 복구 등) 기록
재발 방지 대책		(상세계획은 별첨)
연구실 안전관리 현황		점검ㆍ진단							[ ] 실시(실시일: ) [ ] 미실시(사유: )
		보험가입							[ ] 가입(가입일: ) [ ] 미가입(사유: )
		안전교육							[ ] 실시(실시일: ) [ ] 미실시(사유: )
별첨		재발 방지 대책 상세 계획 사고장소 현장 및 피해 사진 등
관계자 확인 ( 년 월 일)				연구주체의 장 (서명 또는 인)
				연구실안전환경관리자 (서명 또는 인)
				연구실책임자 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

작성방법

1) 사고 발생 원인 및 발생 경위

※ 연구실사고 원인을 상세히 분석할 수 있도록 사고일시[년, 월, 일, 시(24시 기준)], 사고 발생 장소, 사고 발생 당시 수행 중이던 연구활동 내용(연구활동 수행 인원, 취급 물질ㆍ기계ㆍ설비, 수행 중이던 연구활동의 개요 등), 사고 발생 당시 상황[불안전한 연구실 환경(기기 노후, 안전장치ㆍ설비 미설치 등), 사고자나 동료 연구자의 불안전한 행동(예시: 보호구 미착용, 넘어짐 등) 등]을 상세히 적습니다.

2) 신분은 아래의 항목을 참고하여 작성합니다.

※ 기관 유형이 "대학"인 경우에는 ① 교수, ② 연구원, ③ 대학원생(석사ㆍ박사), ④ 대학생(학사, 전문학사)에 해당하면 그 명칭을 적고, 그 밖의 신분에 해당할 경우에는 그 상세 명칭을 적습니다.

※ 기관 유형이 "연구기관"인 경우에는 ① 연구자(근로자 신분을 지닌 사람), ② 학생연구원에 해당하면 그 명칭을 적고, 그 밖의 신분에 해당할 경우에는 그 상세 명칭을 적습니다.

※ 기관 유형이 "기업부설연구소"인 경우에는 「기초연구진흥 및 기술개발지원에 관한 법률」에 따라 한국산업기술진흥협회(KOITA)에 신고된 신고서를 기준으로 ① 전담연구원, ② 연구보조원, ③ 학생연구원에 해당하면 그 명칭을 적고, 그 밖의 신분에 해당할 경우에는 그 상세 명칭을 적습니다.

3) 상해 유형은 아래의 항목을 참고하여 작성합니다.

① 골절: 뼈가 부러진 상태

② 탈구: 뼈마디가 삐어 어긋난 상태

③ 찰과상: 스치거나 문질려서 살갗이 벗겨진 상처

④ 찔림: 칼, 주사기 등에 찔린 상처

⑤ 타박상: 받히거나 넘어지거나 하여 피부 표면에는 손상이 없으나 피하조직이나 내장이 손상된 상태

⑥ 베임: 칼 따위의 날카로운 것에 베인 상처

⑦ 이물: 체외에서 체내로 들어오거나 또는 체내에서 발생하여 조직과 익숙해지지 않은 물질이 체내에 있는 상태

⑧ 난청: 청각기관의 장애로 청력이 약해지거나 들을 수 없는 상태

⑨ 화상: 불이나 뜨거운 열에 데어서 상함 또는 그 상처

⑩ 동상: 심한 추위로 피부가 얼어서 상함 또는 그 상처

⑪ 전기상: 감전이나 전기 스파크 등에 의한 상함 또는 그 상처

⑫ 부식: 알칼리류, 산류, 금속 염류 따위의 부식독에 의하여 신체에 손상이 일어난 상태

⑬ 중독: 음식이나 내용ㆍ외용 약물 및 유해물질의 독성으로 인해 신체가 기능장애를 일으키는 상태

⑭ 질식: 생체 또는 그 조직에서 갖가지 이유로 산소의 결핍, 이산화탄소의 과잉으로 일어나는 상태

⑮ 감염: 병원체가 몸 안에 들어가 증식하는 상태

⑯ 물림: 짐승, 독사 등에 물려 상처를 입음 또는 그 상처

⑰ 긁힘: 동물에 긁혀서 생긴 상처

⑱ 염좌: 인대 등이 늘어나거나 부분적으로 찢어져 생긴 손상

⑲ 절단: 예리한 도구 등으로 인하여 잘린 상처

⑳ 그 밖의 유형: ① ∼ ⑲ 항목으로 분류를 할 수 없을 경우에는 그 상해의 명칭을 적습니다.

4) 상해ㆍ질병 코드는 진단서에 표기된 상해ㆍ질병 코드(질병분류기호 등)를 적습니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]