[별지 제1호서식]

[  ] 기여금 반환

[  ] 퇴직일시금

[  ] 퇴역연금일시금

[  ] 퇴직수당

청구서

※ 1. 이 청구서는 퇴직급여를 전액 일시금으로 청구하는 경우 사용하는 서식입니다.

2. 20년 이상 복무한 사람이 연금을 일부라도 지급받으려는 경우에는 이 서식을 사용하실 수 없습니다.

3. 「국민연금과 직역연금의 연계에 관한 법률」이 시행됨에 따라 연계 대상이 되는 사람은 공적연금 연계 신청을 할 수 있으며, 자세한 사항은 공적연금연계제도 홈페이지(www.ppsl.or.kr)를 참고하시기 바랍니다.

4. 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일시

처리기간

30일

청구인

기재란

성명

주민등록번호

자택 전화번호

휴대전화번호

휴대전화 문자 수신 여부

[   ] 예     [   ] 아니요

주소

급여 수령 금융회사명

계좌번호

계급ㆍ호봉

군번

형벌사항

[   ] 있음    [   ] 없음

[   ] 수사 진행 중       [   ] 형사재판 계류 중

[   ] 형 확정(형명:      ) (확정일:   .   .   .) (형량:      )

퇴직 당시 소속 부대명

퇴직 연월일

소속

부대

기재란

형벌사항

[   ] 있음    [   ] 없음

[   ] 수사 진행 중       [   ] 형사재판 계류 중

[   ] 형 확정(형명:      ) (확정일:   .   .   .) (형량:      )

대부사항

[   ] 있음

[   ] 없음

대부 종류

대부액

상환액

미납액

전세대부

확인자

인사 담당자   계급        성명         (서명 또는 인)  전화번호: (    )      -

( )군 제 부대	장직인

「군인연금법 시행령」 제9조제2항, 제28조 및 제39조에 따라 위와 같이 청구합니다.

년     월     일

청구인

(서명 또는 인)

국군재정관리단장

귀하

첨부서류

청구인의 실명확인통장 사본 1부

수수료

없음

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성방법
1. 청구하려는 급여 앞의 [ ] 안에 "V" 표시를 하십시오. ※ 「국민연금과 직역연금의 연계에 관한 법률」에 따라 국민연금과 군인연금을 연계한 경우에는 퇴직수당만 신청할 수 있습니다. 2. 청구인 기재란의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오. 3. 급여 수령 금융회사는 반드시 국내 은행 또는 국내에 지점이 있는 은행 등이어야 합니다. 4. 청구인 기재란의 계좌번호란에는 첨부하신 실명확인통장 사본의 계좌번호를 적으십시오. 5. 청구인 기재란의 형벌사항란과 소속 부대 기재란의 형벌사항란에는 있음ㆍ없음 중 해당하는 [ ] 안에 "V" 표시를 하고, 복무 중의 사유(직무와 관련이 없는 과실로 인한 경우 및 소속 상관의 정당한 명령에 따르다가 과실로 인한 경우는 제외합니다)로 형벌사항이 있는 경우에는 수사 진행 중ㆍ형사재판 진행 중ㆍ형 확정 중 해당하는 [ ] 안에 "V" 표시를 하십시오. ※ 소속 부대 기재란의 형벌사항란을 작성하는 경우 소속 부대의 인사 담당자는 형벌사항을 별도로 조사ㆍ확인하여 작성해야 합니다. 6. 소속 부대 기재란의 대부사항란에는 있음ㆍ없음 중 해당하는 [ ] 안에 "V" 표시를 한 후 미납된 대부금이 있는 경우에는 대부 종류, 대부액, 상환액 및 미납액을 적으십시오. 이 경우 미납액은 일시상환 해야 합니다. ※ 청구인의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오.
처리절차
청구인				경유기관					처리기관
				소속 부대의 장					국군재정관리단장
	청구서 제출				조사ㆍ확인						▶	접수
	▲
															▼
												확인ㆍ결정
																▼
												지급
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]