[별지 제6호서식] <개정 2022. 10. 4.>
퇴직유족급여 등분 청구서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	7일
청구인	성명	주민등록번호
자택 전화번호	휴대전화번호	휴대전화 문자 수신 여부 [ ]예 [ ]아니요
주소	사망한 군인과의 관계
급여 수령 금융회사명	계좌번호
군인ㆍ공무원ㆍ사학연금 등의 수급 여부 [ ]수급 [ ]미수급	연금 종류	[ ]군인 퇴역연금( . . .) [ ]공무원 (조기)퇴직연금( . . .) [ ]사학 (조기) 퇴직연금( . . .) [ ]상이연금( . . .)
청구인	성명	주민등록번호
자택 전화번호	휴대전화번호	휴대전화 문자 수신 여부 [ ] 예 [ ] 아니요
주소	사망한 군인과의 관계
급여 수령 금융회사명	계좌번호
군인ㆍ공무원ㆍ사학연금 등의 수급 여부 [ ]수급 [ ]미수급	연금 종류	[ ]군인 퇴역연금( . . .) [ ]공무원 (조기)퇴직연금( . . .) [ ] 사학 (조기) 퇴직연금( . . .) [ ]상이연금( . . .)
청구인	성명	주민등록번호
자택 전화번호	휴대전화번호	휴대전화 문자 수신 여부 [ ] 예 [ ] 아니요
주소	사망한 군인과의 관계
급여 수령 금융회사명	계좌번호
군인ㆍ공무원ㆍ사학연금 등의 수급 여부 [ ]수급 [ ]미수급	연금 종류	[ ]군인 퇴역연금( . . .) [ ]공무원 (조기)퇴직연금( . . .) [ ] 사학 (조기) 퇴직연금( . . .) [ ]상이연금( . . .)
「군인연금법」 제11조 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 위와 같이 청구합니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
청구인	(서명 또는 인)
청구인	(서명 또는 인)
국군재정관리단장	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
청구인 제출서류	1. 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관의 장 또는 군병원의 장이 발행한 진단서(청구인이 「군인연금법」 제3조제2항에 따른 장해가 있는 25세 이상의 자녀 또는 손자녀인 경우에만 제출합니다) 1부 2. 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관의 장 또는 군병원의 장이 발행하는 임신 중임을 증명하는 진단서(군인 또는 군인이었던 사람의 사망 당시 임신 중인 경우에만 제출합니다) 1부 3. 가족관계증명서 1부 4. 혼인관계증명서 1부 5. 부양 사실을 확인할 수 있는 서류(청구인이 손자녀 또는 조부모인 경우에만 제출합니다) 1부 6. 청구인의 실명확인통장 사본 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 주민등록표 등본 2. 장애인 증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 청구인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
		청구인			(서명 또는 인)
작성방법
1. 청구인의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오. 2. 급여 수령 금융회사는 반드시 국내 은행 또는 국내에 지점이 있는 은행 등이어야 합니다. 3. 청구인의 계좌번호란에는 첨부하신 실명확인통장 사본의 계좌번호를 적으십시오. ※ 청구인의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오.
처리절차
청구인	경유기관	처리기관
없음	국군재정관리단장
	청구서 작성						▶	접수
							▼
						확인ㆍ결정
							▼
						등분 지급
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]