[별지 제13호서식]
연금지급정지액 조정신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.										(앞쪽)
접수번호				접수일시			처리기간		즉시
연 금 수급자	성명			생년월일				연금증서번호
	자택 전화번호			휴대전화번호				휴대전화 문자 수신 여부 [ ] 예 [ ] 아니요
	주소							e-mail
신청 내용	사유 [ ] 퇴직(폐업) [ ] 소득변동					소득 종류 [ ] 근로소득 [ ] 사업소득
	법인명(상호)					사업자등록번호
	변동일(퇴직일ㆍ폐업일)					변동 소득금액
	세부 사항
「군인연금법 시행령」 제31조제6항에 따라 위와 같이 연금지급정지액의 조정을 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
국군재정관리단장			귀하
첨부서류		1. 조정을 받으려는 기간 동안의 소득을 확인할 수 있는 서류 가. 사업소득의 경우: 소득금액 증명원 등 해당 연도 소득을 확인할 수 있는 서류 나. 근로소득의 경우: 근로소득 원천징수 영수증, 연봉계약서 사본 등 해당 연도 소득을 확인할 수 있는 서류 2. 퇴직 또는 폐업을 확인할 수 있는 서류 가. 사업소득의 경우: 폐업사실 증명원, 휴업사실 증명원 등 폐업을 확인할 수 있는 서류 나. 근로소득의 경우: 퇴직(경력) 증명서, 인사발령문 등 퇴직을 확인할 수 있는 서류							수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성방법
1. 연금수급자의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오. 2. 신청내용의 변동일란에는 퇴직 또는 폐업을 한 날 등 소득이 변동된 날짜를 적으십시오. 3. 신청내용의 변동 소득금액란에는 당초 소득액에서 변동된 소득액을 적으십시오. ※ 과세표준 확정 후 실제 소득과의 차액이 발생할 경우 연금지급정지액을 다시 산정하여 정산합니다. 4. 신청내용의 세부 사항란은 변경 사유 등 특이사항이 있는 경우에 적으십시오. ※ 연금수급자의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오.
처리절차
신청인				경유기관			처리기관
				없음			국군재정관리단장
	신청서 제출							▶	확인ㆍ지급정지
	▲
												▼
									과세표준 확정 후 정산
													▼
									연금에서 정산액 가감
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]