■ 군인연금법 시행규칙 [별지 제14호의2서식] <신설 2024. 4. 29.> 퇴직유족급여 제한 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 ✔표를 합니다.											(앞쪽)
접수번호				접수일시					처리기간 4개월
사망한 군인등	성명						주민등록번호
	퇴직연월일						① 사망연월일
급여 제한심의대상자	성명						주민등록번호
	② 관 계		사망한 군인등의 ( )
제한 유형	[ ] 퇴직유족급여 신규 청구 시 다른 유족에 대해 급여제한 신청 [ ] 기존 수급자에 대해 급여제한 신청 [ ] 기존 수급자의 수급권 상실에 따라 수급권 이전 신청 시 다른 유족에 대해 급여제한 신청
신청인	성명						주민등록번호
	③주소(우편물 수령지) ※ 도로명(새길) 주소로 기재하여 주시기 바랍니다.
	연 락 처		휴대전화				자택전화
			e-mail
	② 관 계		사망한 군인등의 ( )				유족대표자 ( )	※ 같은 순위의 유족 중 대표자가 청구하는 경우에 기재하십시오.
	유 족 ※ 유족대표자 포함		번호	관계	성 명		주민등록번호			④장해유무
			1				-			[ ] 있음
			2				-			[ ] 있음
			3				-			[ ] 있음
			4				-			[ ] 있음
⑤신청 이유	※ 별지로 기재할 수 있습니다.
「군인연금법」제39조제3항, 같은 법 시행령 제42조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제12조의2제1항에 따라 위와 같이 퇴직유족급여 제한을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국군재정관리단장 귀하

(뒤쪽)

작성방법

1. ①란(사망연월일)은 퇴직발령 후 사망한 경우에 추가 기재하십시오.

2. ②란(사망한 군인등과의 관계)는 사망한 군인등을 기준으로 배우자ㆍ자녀ㆍ부모 등을 기재하십시오.

3. ③란(주소)는 급여제한 관련 안내를 위해 반드시 우편물 수령이 가능한 주소를 기입하여 주십시오.

4. ④란(장해유무)는 사망한 군인등의 장해자녀가 있는 경우 해당 란에 “✔” 표시하여 주십시오.

- 사망한 군인등 자녀의 장해 상태가 「군인 재해보상법」상 상이등급 제1급에서 제7급까지에 해당 시 25세 이상이라도 유족으로 인정됩니다. 이 경우, 상이등급 판정은 군인재해보상심의회의 심의를 거쳐 상이등급이 결정됩니다.

5. ⑤란(신청이유)는 급여제한심의대상자가 사망한 군인등에 대해 양육책임을 이행하지 않은 경위나 배경, 양육책임을 이행하지 않은 기간(시점 포함)과 정도 등에 대해 작성하여 주십시오. 사망한 군인등에 대한 양육책임 불이행 판단 시 고려사항은 아래와 같습니다.

◈「군인연금법 시행령」 [별표 2] 군인이거나 군인이었던 사람에 대한 양육책임 불이행 판단 시 고려사항

1. 군인이거나 군인이었던 사람이 미성년이었던 기간(생후부터 19세가 되기 전까지의 기간을 말한다. 이하 이 표에서 같다) 동안 주민등록표상 주소를 같이 하였거나, 주민등록표상 주소가 달랐던 경우에는 사실상 주거와 생계를 같이 하였던 것으로 인정되는 기간

2. 군인이거나 군인이었던 사람이 미성년이었던 기간 동안 양육비 등 생계의 기반이 되는 경제적인 지원을 한 기간 및 정도

3. 군인이거나 군인이었던 사람이 미성년이었던 기간 동안 해당 군인이거나 군인이었던 사람에 대해 범죄행위, 학대 등 부당한 대우를 하여 부모로서의 보호 의무를 위반했는지 여부 및 위반 정도

신청인

첨부서류

1. 사망한 군인등의 유족임을 증명하는 서류

- 사망한 군인등과 신청인의 관계에 따라 구분한 「군인연금법 시행규칙」 별표에 따른 서류

- 그 밖에 사망한 군인등의 유족임을 증명하기 위해 국군재정관리단장이 필요하다고 인정하는 서류

2. 유족의 대표자임을 증명하는 서류(같은 순위의 유족 중 대표자가 청구하는 경우에만 해당합니다)

- 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 신청인 및 신청을 위임하는 유족의 신분증 사본

- 신청인 및 신청을 위임하는 유족이 자필로 서명한 「군인연금법 시행규칙」 별지 제4호서식의 유족대표자 선정서

수수료

없  음

3. 급여제한심의대상자의 양육책임 불이행을 증명할 수 있는 서류

- 급여제한심의대상자 또는 사망한 군인등의 주민등록표 등본ㆍ초본 등 사망한 군인등이 미성년이었던 기간 동안 급여제한심의대상자가 사망한 군인등과 함께 거주한 기간을 증명할 수 있는 서류

- 통장 사본 등 사망한 군인등이 미성년이었던 기간 동안 급여제한심의대상자의 경제적 지원을 증명할 수 있는 서류

- 가사소송 판결문 등 사망한 군인등이 미성년이었던 기간 동안 급여제한심의대상자가 해당 사망한 군인등에 대해 범죄행위ㆍ학대 등을 하여 보호 의무를 위반함을 증명할 수 있는 서류

- 그 밖에 사망한 군인등의 유언 또는 형제자매ㆍ지인의 확인서 등 급여제한심의대상자의 양육책임 불이행을 증명할 수 있는 서류

담당 공무원

확인사항

신청인의 주민등록표 등본 또는 가족관계등록전산정보(가족관계증명서, 기본증명서, 혼인관계증명서 또는 입양관계증명서에 기록된 등록사항에 관한 정보로 한정합니다)

ㄴ

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않는 경우에는 신청인이 해당 서류를 첨부해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	□	접수 및 사실관계 확인ㆍ조사	□	퇴직유족급여 제한 여부 및 감액비율 결정	□	퇴직유족급여 산정 및 지급
신청인		국군재정관리단장		국방부장관		국군재정관리단장

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