[별지 제16호서식]
환수금 분할납부 신청서
※ 뒤쪽 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.											(앞쪽)
접수번호			접수일시					처리기간			즉시
신청인	성명					생년월일
	자택 전화번호					휴대전화번호
	실제 거주하는 주소
	주민등록상 주소
	직장명					직장 전화번호
	직장 주소
환수금 분할 신청 내용	총 급여 환수금	일시납부 금액			분할 신청 금액		분할 신청 횟수			월 납입일
	원	원			원		( )회			( )일
「군인연금법 시행령」 제23조제4항 각 호 외의 부분 단서에 따라 환수금의 분할납부를 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
국군재정관리단장		귀하
유의사항
분할납부를 승인받은 후 분할납부금을 3개월 이상 체납한 경우에는 「군인연금법 시행령」 제23조제6항에 따라 분할납부 승인을 취소하고, 환수금과 연체이자를 한꺼번에 환수할 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
작성방법
1. 신청인의 실제 거주하는 주소란은 실제 거주하는 주소가 주민등록상 주소와 다른 경우에만 적으십시오. 2. 환수금 분할 신청내용의 총 급여 환수금란에는 현재 남아 있는 금액을 적으십시오. 3. 환수금 분할 신청내용의 일시납부 금액란에는 현재 한꺼번에 납부할 수 있는 금액을 적으십시오. 4. 환수금 분할 신청내용의 분할 신청 금액란에는 환수금의 납부를 분할로 신청하는 금액을 적으십시오. 5. 환수금 분할 신청내용의 분할 신청 횟수란에는 아래의 기준을 참고하여 신청하는 분할 횟수를 적으십시오. 가. 반납해야 할 금액이 1천만원 미만인 경우: 20회 이내 나. 반납해야 할 금액이 1천만원 이상 2천만원 미만인 경우: 40회 이내 다. 반납해야 할 금액이 2천만원 이상인 경우: 60회 이내 6. 환수금 분할 신청 내용의 월 납입일란에는 매월 입금할 수 있는 날짜를 적으십시오. ※ 신청인의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오.
처리절차
신청인				경유기관			처리기관
				없음			국군재정관리단장
	신청서 제출							▶	접수
	▲
												▼
									승인
													▼
									통보
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]