[별지 제22호서식]
[ ] 행방불명 후 생환으로 인한 퇴역연금 차액 지급 [ ] 급여 제한 사유 소멸로 인한 잔여 퇴직급여 [ ] 급여 제한 사유 소멸로 인한 잔여 퇴직수당	청구서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간	7일
청구인	소속했던 부대명 군 제 부대	퇴직 당시 계급	군번
성명	생년월일	퇴직 연월일
자택 전화번호	휴대전화번호	휴대전화 문자 수신 여부 [ ] 예 [ ] 아니요
주소
급여 수령 금융회사명	계좌번호
청구 사유	청구 사유 확정일
※ 해당하는 [ ] 안에 "√" 표시를 하십시오. [ ] 1. 행방불명 후 생환으로 인한 차액 청구 (연금번호: ) [ ] 2. 불기소 처분을 받음 [ ] 3. 금고 이상의 형을 선고받지 않음 [ ] 4. 금고 이상의 형의 선고유예 판결을 받고 그 유예기간이 지남 [ ] 5. 지명수배ㆍ통보가 해제됨
「군인연금법 시행령」 제34조제4항 및 제41조제5항에 따라 위와 같이 청구합니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
국군재정관리단장	귀하
청구인 첨부서류	1. 관할 검찰청의 장이 발행한 불기소처분결정서 사본(청구 사유 제2호 해당자만 제출합니다) 1부 2. 관할 검찰청의 장이 발행한 형사재판확정 증명서(청구 사유 제3호 또는 제4호 해당자만 제출합니다) 1부 3. 청구인의 실명확인통장 사본 1부	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성방법
1. 청구사유의 제1호에 해당하는 경우에는 행방불명 후 생환으로 인한 퇴역연금 차액 지급 앞의 [ ] 안에 "V" 표시를 하고, 청구사유의 제2호부터 제5호까지에 해당하는 경우에는 급여 제한 사유 소멸로 인한 잔여 퇴직급여 및 잔여 퇴직수당 앞의 [ ] 안에 각각 "V" 표시를 하십시오. 2. 청구인의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오. 3. 급여 수령 금융회사는 반드시 국내 은행 또는 국내에 지점이 있는 은행 등이어야 합니다. 4. 청구인의 계좌번호란에는 첨부하신 실명확인통장 사본의 계좌번호를 적으십시오. 5. 청구사유의 해당하는 [ ] 안에 "V" 표시를 하시고 증거서류를 첨부하시기 바랍니다. ※ 청구인의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오.
처리절차
청구인				경유기관			처리기관
				없음			국군재정관리단장
	청구서 제출							▶	접수
	▲
												▼
									확인ㆍ결정
													▼
									지급
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]