[별지 제39호서식] <개정 1993.8.17> (앞면)
①진행번호		제 호		제 호
②접수일자		. . .		. . .
③청구관서
④주임검사
신청인	⑤성명
	⑥주민등록번호
	⑦주소
피의자	⑧성명
	⑨죄명
⑩환부 : 가환부·피해 자환부·폐기 대가보관할 물건
검사지휘	⑪연월일	. . .
	⑫지휘구분
⑬비고
압수물처리지휘부 23231-35911일 93.5.18 승인			210mm×297mm (인쇄용지(2급) 60g/㎡)

(뒷면)
제 호	제 호	제 호
. . .	. . .	. . .