■ 동산문화유산 보존처리에 관한 규정 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2024. 5. 17.>
현장 배치 확인표
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.															(앞쪽)
접수번호				접수일				발급일						처리기간	즉시
신청인			성명									생년월일
			자격명									자격번호
			주소
			소속회사	상호								대표자
				업종								등록번호
				소재지 (전화번호: )
일련번호	배치기간			참여사업명		계약 구분			직책			발주자명	확인 연월일		확인 (발주자)
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「국가유산수리 등에 관한 법률」 제33조제1항, 「동산문화유산 보존처리에 관한 규정」 제2조제4항 및 「동산문화유산 보존처리에 관한 규정 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 현장 배치 확인을 제출합니다.
년 월 일
신청인							성명				(서명 또는 인)
대리인							성명				(서명 또는 인)
							생년월일
발주자 귀하
유 의 사 항
1. 신청인(본인)의 서명 또는 날인은 본인이 직접 해야 하며 다른 사람이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다. 2. 대리인이 신청ㆍ수령하는 경우 실명 확인을 위해 생년월일을 적어야 합니다. 3. 계약 구분은 ‘수의계약규모’ 또는 ‘수의계약규모초과’로 적어야 합니다.

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 확인표는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인					발 주 자
	확인표 작성ㆍ제출					▶	접 수
								▼
	확인표 수령	◀					검토ㆍ확인
210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]