[별지 제4호서식] <개정 1988.12.19>
해촉장 (1) 성 명 (한자 ) (2) 주민등록번호 (3) 주 소 귀하를 수복지역내소유자미복구토지의복구등록과보존등기등에관한특별조치법시행령 제5조제4항의 규정에 의하여 보증인을 해촉합니다. 년 월 일
(		시장 군수 읍·면장	)	[인]
2103-184일 83.6.18 승인	190mm×268mm (인쇄용지(특급) 120g/㎡)