[별지 제10호서식]
제 호 토지소유자복구등록(재)심사결정서
신청인	①성 명 (한 자)		( )			②주민등록 번 호
	③주소
④토지표시	시군	읍면동		리			번지, 지목( ) 면적( ㎡)
위의 토지에 대하여 19 . . . 가 신청한 토지소유자 복구등록(재)심사청구에 대하여 이를 (재)심사한 결과 다음과 같이 결정함
의결주문
이유
년 월 일 시·군(도) 토지소유자복구(재)심사위원회
위원장 (인)
위원 (인)
위원 (인)
2103-190일 83.6.18 승인					190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)