[별지 제12호서식]
소유자복구등록재심사청구서										처리기간
										6개월
신청인		①성명 (한 자)	( )				②주민등록번호
		③주소
④토지표시		시군		읍면동	리			번지 지목( ) 면적( ㎡)
시·군토지소유자복구심사위원회가 위 토지에 대하여 19 . . .의 소유로 심사결정한 사항에 대하여 이의가 있어 수복지역내소유자미복구토지의복구등록과보존등기등에관한특별조치법 제11조 및 동법시행령 제13조의 규정에 의하여 재심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인 (인) 도 토지소유자복구재심사위원회 귀하
구비서류	관계증빙서									수수료
										없음
2103-193민 83.6.18 승인						190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)

이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
청구인				처리기관
				도 토지소유자복구 재심사위원회				시 · 군 (세무·재무과)
	청구서작성								▶	접수
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										청구서검토
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										재심사회부
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					재심사결정 (6월 이내)
		송달			▼				송달
					결정서작성
										▼
										정리