[별지 제14호서식] <개정 1988.12.19>
해촉장 (1) 성명 (한자 ) (2) 주민등록번호 (3) 주소 귀하를 수복지역내 소유자미복구토지의 복구등록과 보존등기등에 관한 특별조치법시행령 제17조의 규정에 의하여 시·군(도) 토지소유자복구(재)심사위원을 해촉합니다. 년 월 일
(		도지사 시장 군수	)	[인]
2103-196일 83.6.18 승인	190mm×268mm (인쇄용지(특급) 120g/㎡)