[별지 제17호서식]
건축물표시변경신청서											처리기간
											즉시
신청인		①성 명 (한 자)		( )		②주민등록번 호
		③주소
건축물표시		④소재지						⑤면적
		⑥소유자명의						⑦소유자주소
변경하고자 하는 사항		⑧ 을						⑨ 으로
수복지역내소유자미복구토지의복구등록과보존등기등에관한특별조치법 제14조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 건축물 표시의 변경을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인)
(		시장 읍·면장			)귀하
구비서류			보증서									수수료
												없음
2103-199민 83.6.18 승인							190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				시·읍·면(세무·재무과)
	신청서작성				▶	접수
						▼
						확인
						▼
						결재
						▼
						정리