[별지 제20호서식] <개정 1988.12.19>
발급번호 제 호	처리기간
4개월
확인서
신청인	①성명	(한자 )
②주민등록번호
③주소
④부동산의표시	시군	읍면동	리	번지	지목		면적(㎡)	토지
임야
건물
⑤대장상명의인	(한자 )
신청인은 위의 부동산을 19 . . . 로부터 하여 사실상 소유하고 있으므로 수복지역내소유자미복구토지의복구등록과보존등기등에관한특별조치법 제19조 및 동법시행령 제23조의 규정에 의하여 확인서 발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인)
(		시장 군수	)귀하
구비서류	보증서	수수료
없음
위와 같이 확입합니다. 년 월 일
(		시장 군수	)	[인]
2103-202민 83.6.18 승인	190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				시·군(재무·세무과)
	신청서작성				▶	접수
	▲
						▼
						공고(3개월간)
						▼
		발급				결재