■ 역사문화권 정비 등에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제2호서식]														정부24(www.gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
역사문화권정비구역에서의 행위 허가(변경허가) 신청서 (□허가 신청, □변경허가 신청)
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.																	(앞쪽)
접수번호				접수일									처리기간		30일
신청인			성명(법인의 경우는 그 명칭 및 대표자 성명)
			주소								전화번호
허가 (변경허가) 신청사항			위치(지번)								지목
			허가(변경허가) 신청 사유 및 내용
신청내용	건축물이나 각종 시설물의 신축 등		구분		종류		구조			연면적			층수			용도
			종전
			신청
	택지의 조성 또는 토지의 형질 변경 등		구분		신청 면적			경사도					토질			토석 매장량
			토지 현황
	수목을 심거나 베는 행위		구분		신청 면적			주요 수종					입목지			무입목지 (無立木地)
			수목 심기
			수목 베기
	토석류(土石類) 의 채취 또는 적치(積置)		구분		신청 면적			종류					부피
			토석류의 채취
			토석류의 적치
	도로의 신설 및 포장 등		구분		신설			확장					포장
			신청 면적
	그 밖의 행위
허가(변경허가) 신청 목적
「역사문화권 정비 등에 관한 특별법」 제16조제1항, 같은 법 시행령 제15조제2항 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따라 역사문화권정비구역에서의 행위에 대한 허가(변경허가)를 신청합니다.
년 월 일
신청인									(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장												귀하

(뒤쪽)

첨부서류

1. 「역사문화권 정비 등에 관한 특별법」 제16조제1항 각 호의 행위에 관한 계획서

2. 「역사문화권 정비 등에 관한 특별법」 제16조제1항 각 호의 행위와 관련된 설계도서(설계도서 작성이 필요하지 않은 경우에는 첨부하지 않습니다)

3. 위치도와 현장사진

수수료

없 음

처리절차

○ 역사문화권정비구역에서의 행위에 대한 허가 또는 변경허가를 신청하는 경우

신청서 작성

□

접수

□

검토

□

결재

□

대장 정리

(경미한 행위)

신청인

처리기관

(특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구:

행위 허가 담당부서)

처리기관

(특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구:

행위 허가 담당부서)

처리기관

(특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구:

행위 허가 담당부서)

처리기관

(특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구:

행위 허가 담당부서)

□  □

통지

관계 기관

협의

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]