■ 역사문화권 정비 등에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제5호의2서식] <신설 2022. 4. 7.>
역사문화권정비구역에서의 행위 허가에 대한 ([ ]착수 [ ]변경 [ ]완료) 신고서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호						접수일시
신고인			성명(법인의 경우는 그 명칭 및 대표자 성명)
			주소 (전화번호: )
허가사항	위치 및 허가일		위치(지번)				허가일 년 월 일
	행위구분		[ ]건축물이나 각종 시설물의 신축 등 [ ]택지의 조성 또는 토지의 형질 변경 등 [ ]수목을 심거나 베는 행위 [ ]토석류의 채취 또는 적치 [ ]도로의 신설 및 포장 등 [ ]그 밖의 행위( )
	상세내용		※ 허가서에 작성된 상세내용을 적어주시기 바랍니다.
	허가조건		※ 허가서에 작성된 허가조건을 적어주시기 바랍니다.
	허가기간		년 월 일부터 년 월 일까지
허가 변경사항 ※ 해당 사항이 있는 경우 작성하시기 바랍니다.			변경내용
			변경조건				변경 연월일 . . .
착수 연월일 년 월 일					완료 연월일 년 월 일
「역사문화권 정비 등에 관한 특별법」 제16조제4항 및 같은 법 시행규칙 제4조제5항에 따라 위와 같이 역사문화권정비구역에서의 행위 허가에 대한 ([ ]착수 [ ]변경 [ ]완료) 사실을 신고합니다.
년 월 일
신고인				(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장								귀하
첨부서류		사진 및 준공도면(완료를 신고하는 경우에만 제출합니다)							수 수 료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]