■ 치료감호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호의2서식] <개정 2022. 7. 4.>

국립법무병원(국립○○병원)

제    호

년       월       일

수신  ○○지방검찰청 검사장

발신 국립법무병원장(국립○○병원장)	직인

제목  치료감호 기간의 연장 신청

「치료감호 등에 관한 법률」 제16조제3항 및 같은 법 시행령 제4조의2에 따라 치료감호 기간의 연장을 신청합니다.

피치료감호자	성명
	주민등록번호
	주거지
	죄명
	치료감호 선고 사건번호
총 연장 횟수	총 회		집행 받은 치료감호 기간	년 월
치료감호 기간의 연장이 필요한 이유	필요시 별지 기재
첨부

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]