■ 치료감호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호의3서식] <개정 2022. 7. 4.>

○○지방검찰청

사건번호   ○제       호

년       월       일

수 신   ○ ○ 지방법원장

발 신   ○ ○ 지방검찰청

검 사   ○ ○ ○    (인)

제  목   치료감호 기간의 연장 청구

「치료감호 등에 관한 법률」 제16조제3항에 따라 치료감호 기간의 연장을 청구합니다.

피치료감호자	성 명	주민등록번호
	주 거 지
	죄 명	직 업
	치료감호 선고 사건번호
총 연장 횟수	○회	집행받은 치료감호 기간	○○년 ○○월
치료감호 기간의 연장을 필요로 하는 사유	필요시 별지 기재
참고자료

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]