■ 치료감호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호의5서식] <개정 2022. 7. 4.>

국립○○병원

년       월       일

수 신  법무부장관

발 신 국립○○병원장	직인

제  목  경비보조 청구서

「치료감호 등에 관한 법률」 제16조의2제3항 및 같은 법 시행령 제4조의5제2항에 따라 경비보조를 청구합니다.

(단위: 원)

연번	성명	주민등록번호	진료기간	진료비	청구금액	비고
진료비 소계:
기타 운영경비:
총 청구 금액:

붙임  1. 피치료감호자별 진료비 계산서

2. 그 밖에 경비보조 청구내용을 설명할 수 있는 자료

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]