■ 치료감호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2024. 5. 21.>
진술서(갑)
주 거
주민등록번호		성 명
직 업		전화번호
위의 사람은 ○○○에 대한 치료감호사안에 대해 ○○○○년 ○○월 ○○일 ○○○○ 에서 다음과 같이 임의로 진술하다.

진술서(을)
주 거
성 명
위의 사람은 ○○○에 대한 치료감호사안에 대해 ○○○○년 ○○월 ○○일 ○○○○ 에서 계속하여 다음과 같이 임의로 진술하다.

진술서(병)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.
위의 진술서를 진술자에게	[ ]열람하게 한 바, [ ]읽어준 바,			진술내용대로 오기나 증감, 변경할 것
이 없다고 말하므로 간인한 후		[ ]서명 [ ]날인	하게 하다.
○○○○년 ○○월 ○○일
진 술 자 : (서명 또는 인)
보호관찰관 : (서명 또는 인)
담 당 자 : (서명 또는 인)